Zdravljenje anafilaksije

ZDRAVLJENJE ANAFILAKSIJE

ADRENALIN

Adrenalin je izborno zdravilo za nujno zdravljenje resnih alergijskih odzivov na živila, pike in ugrize žuželk, zdravila, lateks,  telesno vadbo in druge alergene. 1, 2, 3, 4 Uporabiti ga je potrebno ob sumu na anafilaksijo in če obstajajo jasni dokazi, da bi bile v nasprotnem primeru posledice usodne. 3 Cochranovo poročilo iz leta 2008 kaže, da večina ljudi, ki je umrla zaradi anafilaksije, ni prejela takojšnjega zdravljenja z adrenalinom. 2 Zapoznelo injiciranje adrenalina lahko poveča verjetnost dvofazne reakcije. 5

Adrenalin deluje hitro in zdravi najnevarnejše simptome anafilaksije, vključno z oteklim grlom, težavami z dihanjem in nizkim krvnim tlakom.  6 Adrenalin blaži srbenje, kožni izpuščaj, otekanje, gastrointestinalne simptome in simptome sečil. 7 Najučinkovitejši je, če je uporabljen v prvih nekaj minutah po pojavu resnega alergijskega odziva. 6

Povprečni čas največje plazemske koncentracije adrenalina je 8 ±2 minuti po uporabi. 8 To je pomembno, ker se zastoj dihanja in zaustavitev delovanja srca pojavita že v 6 minutah pri alergijskih odzivih, ki jih sprožijo živila in v 4 minutah pri odzivih, ki jih sprožijo strupi (povprečni čas 30 in 15 minut). 9

MEHANIZEM DELOVANJA ADRENALINA

Preko svojega delovanja na alfa-adrenergične receptorje, adrenalin zmanjša vazodilatacijo in poveča vaskularno prepustnost, ki se pojavi  med anafilaktičnim odzivom in ki lahko vodi do izgube prostornine intravaskularne tekočine in nizkega krvnega tlaka. Preko svojega delovanja na alfa-adrenergične receptorje adrenalin povzroča sprostitev bronhialnih mišic, kar pomaga olajšati  bronhospazem, sopenje in dispnejo, ki se pojavijo med anafilaksijo. 10 Beta-adrenergično delovanje vpliva tudi na srce, tako da poveča koronarni krvni obtok in minutni srčni volumen, da se krvni tlak dvigne. 6

Na srce naj bi učinkovala dva mehanizma, ki preprečujeta vazokonstriktoren učinek adrenalina na koronarne arterije:10

  • povečano trajanje diastole v primerjavi s sistolo,
  • vazodilatorni učinek zaradi povečane krčljivosti miokarda.

ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE

Odmerek adrenalina v nujnem primeru je 0,01 mg/kg v raztopini 1 mg/ml (1:1000); največji odmerek za odraslo osebo je 0,5 mg in 0,3 mg za otroka. 6

Arenalin se lahko daje intramuskularno, intravenozno ali subkutano.  Vendar mora intravenozni odmerek aplicirati zdravstveni delavec; v praksi se adrenalin  običajno daje intramuskularno z uporabo samoinjektorja, kot je Epipen®, ker se najhitreje absorbira, če se daje s subkutano injekcijo.8 To je pomembno upoštevati, kajti hitra absorpcija je za zmanjšanje simptomov anafilaksije bistvenega pomena.

Do 35 % bolnikov potrebuje več kot en odmerek adrenalina za pomiritev simptomov anafilaksije.

Zato je pomembno, da bolniki s tveganjem za anafilaksijo, ves čas s sabo nosijo 2 samoinjektorja.11

Adrenalin se lahko daje vsakih 5 do 15 minut, dokler trajajo simptomi anafilaksije oziroma dokler se ne pojavijo znaki zastrupitve z adrenalinom (npr. palpitacija, tremor, strah in tesnoba).7 Pomembno je, da si bolniki sami ne aplicirajo več kot dveh odmerkov; nadaljnje zdravljenje lahko izvajajo samo zdravstveni delavci.

Poročila kažejo, da se pri 20 % bolnikov, kot odgovor na začetno izpostavljenost alergenu, čez nekaj ur razvije drugi anafilaktični odziv.10

Druga faza, poznana kot dvofazni odziv, se običajno pojavi po asimptomatskem obdobju od 1 do 72 ur, najpogosteje pa v 8 urah po začetnem odzivu. 10

Približno tretjina odzivov v drugi fazi je resnejših, tretjina odzivov je enako resnih 12 in tretjina odzivov je manj resnih. Zato je bolnike potrebno nadzirati vsaj 6 ur po tistem, ko so se začetni simptomi umaknili, najbolje pa 12 ur.1,13

STRANSKI UČINKI IN PREVIDNOSTNI UKREPI

Prehodni stranski učinki, kot so bledica, tremor, tesnoba, palpitacija, glavobol in omotica se lahko pojavijo v 5 do 10 minutah po injiciranju, toda ti učinki so običajno blagi in potrjujejo, da je bil prejet terapevtski odmerek.5

Čeprav so poročali o resnih dogodkih, kot sta pljučni edem ali hipertenzija, so ti običajno povezani s prekomernim odmerkom, in sicer pogosteje pri intravenoznem injiciranjem in redkeje pri intramuskularnem ali subkutanem injiciranju.5

Čeprav je potrebna pazljivost pri uporabi adrenalina pri bolezni koronarnih arterij, pa je na tem mestu potrebno poudariti, da je tudi nezdravljena anafilaksija povezana s srčnimi dejavniki tveganja in adrenalin lahko dejansko izboljša krni obtok v koronarnih arterijah.5

Bolniki, ki jemljejo beta blokatorje za srčnožilne bolezni, se na adrenalin morda ne bodo dobro odzvali. Beta blokatorji vzajemno delujejo z enim od receptorskih mest za adrenalin in zavirajo njegov stimulativni učinek na srce in bronhodilatacijski učinek, kar anafilaksijo lahko poslabša.5

Vendar pa v življenjsko ogrožajočih situacijah ni absolutne kontraindikacije za uporabo adrenalina.6


REFERENCE:

  1. Resuscitation Council (UK) Guidelines. January 2008.
    Available at: http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf Last accessed November 2014.
  2. Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, et al. Cochrane Database Syst Rev.2008; Issue 4: CD006312.
  3. McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, et al. BMJ 2003;327:1332–1335.
  4. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. Allergy 2007;62:857–871.
  5. Simons FER.J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81.
  6. Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(3):587-93.
  7. EpiPen® Summary of Product Characteristics, MEDA Pharmaceutical Ltd, July 2014.
  8. Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101(Part 1):33-7.
  9. Pumphrey RS. Clin Exp Allergy.2000;30(8):1144-1150.
  10. Kemp SF et al. World Allergy Org J 2008;1(7):S18-S26.
  11. Drug Safety Update Volume 7 Issue 10, May 2013: A3.
  12. Ellis AK, Day JH. Can Med Ass J 2003;169(4):307-12.
  13. NICE clinical guideline 134. Anaphylaxis: assessment to confirm an anaphylactic episode and the decision to refer after emergency treatment for a suspected anaphylactic episode. Issued December 2011.